Kan Zoloft (ssri) met ketamime

Ja, het combineren van Zoloft (sertraline, een SSRI-antidepressivum) met ketamine kan onder bepaalde voorwaarden, maar het vereist zorgvuldige begeleiding en er zijn enkele belangrijke aandachtspunten en risico’s.

Er zijn geen sterke aanwijzingen dat het combineren van Zoloft en ketamine automatisch gevaarlijk is. In klinische settings wordt ketamine vaak toegediend aan mensen die tegelijkertijd antidepressiva zoals Zoloft gebruiken. Er zijn echter wel enkele mogelijke bijwerkingen en risico's die je een arts in kaart moet brengen:

Versterkte bijwerkingen: Ketamine en Zoloft kunnen samen leiden tot meer sedatie, duizeligheid, slaperigheid, verwarring en concentratieproblemen. Dit komt doordat beide middelen een additief effect hebben op het centrale zenuwstelsel. Hoewel dit niet levensbedreigend is, kan het wel effect hebben tijdens de sessie en erna.

Serotoninesyndroom (zeer zeldzaam, maar belangrijk): Hoewel ketamine geen klassieke serotonineheropnameremmer is, kan het theoretisch in combinatie met serotonerge middelen zoals Zoloft bijdragen aan het serotoninesyndroom, vooral bij hogere doseringen. Dit is echter een zeldzaam risico en komt nauwelijks voor in klinische settings. Het risico is aanzienlijk lager dan bij andere serotonerge middelen zoals MDMA of MAO-remmers.

Wat belangrijk is, is dat je altijd met je arts overlegt als je Zoloft gebruikt voordat je aan ketaminebehandeling begint. Dit omvat het bespreken van de dosis van beide medicijnen en het algehele behandelplan. Je arts kan mogelijk dosisaanpassingen of gehele afbouw aanbevelen om risico's te beperken.

In de praktijk worden ketamine-infusies of esketamine (zoals Spravato) vaak gecombineerd met antidepressiva, vooral bij therapieresistente depressie. Toch is het verstandig om medisch advies te krijgen van jouw behandelend arts. Deze heeft vaak het beste inzicht in jouw unieke medische situatie.

Achtergrond: SSRI (sertraline) versus ketamine

Sertraline en SSRI-werking: Sertraline (merknaam Zoloft) is een selectieve serotonine-heropnameremmer (SSRI) die de heropname van serotonine in de hersenen blokkeert. Hierdoor stijgt de beschikbaarheid van serotonine geleidelijk in de synaps, wat op termijn stemmingsverbetering geeft bij depressie en angststoornissen. SSRI’s werken vooral op de serotonerge neurotransmissie en hebben doorgaans een langzame werking (weken) voordat klinisch effect optreedt. Ze veroorzaken relatief milde sedatie; veel voorkomende bijwerkingen zijn onder andere maag-darmklachten, slaapveranderingen en seksuele disfunctie, maar sterke bewustzijnsdemping treedt zelden op in monotherapie. SSRI’s hebben weinig direct effect op glutamaatsignaleringsroutes of NMDA-receptoren.

Ketamine-werking en gebruik: Ketamine is een dissociatief anestheticum dat in lagere doseringen off-label wordt toegepast als snelwerkend antidepressivum bij therapieresistente depressie. Recreatief wordt ketamine in hogere dosissen gebruikt omwille van de hallucinogene en dissociatieve effecten. Farmacologisch werkt ketamine primair als NMDA-receptorantagonist op GABAerge interneuronen, wat leidt tot een verhoogde glutamaat-afgifte en stimulatie van AMPA-receptoren – een mechanisme dat verantwoordelijk wordt geacht voor ketamines snelle antidepressieve effect. Daarnaast bindt ketamine in mindere mate aan opioïdreceptoren en moduleert het de monoaminesystemen (dopamine, noradrenaline én serotonine). Het werkingsmechanisme verschilt dus sterk van dat van SSRI’s: ketamine beïnvloedt vooral het glutamaterge systeem en bevordert snel neuroplasticiteit, terwijl sertraline het serotonerge systeem gradueel bijstelt. Deze verschillende aangrijpingspunten betekenen dat sertraline en ketamine verschillende neurotransmittersystemen aansporen en daardoor in principe gelijktijdig gebruikt kunnen worden zonder elkaars hoofdeffect direct tegen te werken. Wel is timing/dosering van belang bij combinatiebehandeling (bijvoorbeeld ketamine-infuus afstemmen op SSRI-innameschema), maar er is geen bewijs dat SSRI’s ketamines werking blokkeren. Integendeel, men vermoedt dat beide elkaar in sommige opzichten kunnen aanvullen (zie verder).

Ketamine kent twee gebruikscontexten: therapeutisch en recreatief. Bij therapeutisch gebruik (zoals intraveneuze infusies of esketamine-neusspray in kliniek) worden subpsychedelische doses toegediend onder medisch toezicht om depressieve symptomen snel te verlichten. In dit kader blijven patiënten vaak hun SSRI doorgebruiken tijdens de ketaminebehandeling. Bij recreatief gebruik daarentegen neemt men doorgaans hogere dosissen ketamine in ongecontroleerde situaties om bewustzijnsveranderende effecten (“k-hole”) te ervaren. De context en dosering verschillen dus sterk, wat invloed heeft op de risico’s en interacties (hierover later meer).

Farmacologische interacties tussen sertraline en ketamine

Werking op serotonerge systemen: Hoewel ketamine primair op het glutamaatsysteem werkt, heeft het ook effect op de serotonerge neurotransmissie. Ketamine blijkt in onderzoek de afgifte van glutamaat in de prefrontale cortex te verhogen, wat via glutamaterge banen de raphe-kernen (serotonineproducerende neuronen) stimuleert om extra serotonine vrij te maken. Verder is er aanwijzing dat ketamine de heropname van serotonine deels remt – een effect dat in dezelfde richting werkt als SSRI’s. Door deze mechanismen stijgt de serotoninespiegel in het centrale zenuwstelsel onder invloed van ketamine. Theoretisch gezien kan ketamine daarmee het serotonerge effect van sertraline versterken, wat in positieve zin zou kunnen bijdragen aan een antidepressief effect, maar ook inhoudt dat men bedacht moet zijn op een mogelijke overmaat aan serotonine. In zeldzame gevallen is namelijk serotoninesyndroom waargenomen bij ketaminetoediening in combinatie met SSRIs. Een casusrapport beschrijft bijvoorbeeld een patiënt die ketamine kreeg terwijl ze fluoxetine gebruikte, waarna symptomen van serotoninesyndroom optraden (o.a. tremor, hyperreflexie, hypertensie, verwardheid). Dit illustreert dat gecombineerde serotonerge prikkeling onder bepaalde omstandigheden problematisch kan zijn. NB: Dergelijke gevallen zijn uiterst zeldzaam, maar het mechanisme (ketamine dat via glutamaat meer serotonine laat vrijkomen én lichte reuptake-remming geeft) suggereert een potentieel voor synergetische serotonineverhoging. In de praktijk is strikt klinische monitoring voldoende om dit risico te beheersen, aangezien ernstig serotoninesyndroom bij SSRI+ketamine uitzonderlijk blijft.

Metabole interactie (CYP-enzymen): Een ander theoretisch aandachtspunt is de afbraak van ketamine. Ketamine wordt voornamelijk in de lever gemetaboliseerd via CYP2B6 en CYP3A4. Sommige SSRI’s, waaronder sertraline, remmen CYP3A4 licht. Gelijktijdig gebruik zou dus de metabole klaring van ketamine kunnen vertragen, wat resulteert in een iets hogere ketaminespiegel of verlengde werkingsduur. In onderzoeken en klinische ervaring blijkt deze stijging echter gering en clinisch meestal niet significant. Met andere woorden, sertraline kan ketamines effect mogelijk iets versterken via minder afbraak, maar er is geen melding van toxische ketaminespiegels door SSRI-gebruik. Desondanks is het verstandig hierop bedacht te zijn; vooral bij middelen die sterkere CYP3A4-remming geven (bv. fluvoxamine) zou het effect op ketamines farmaconspiegels iets duidelijker kunnen zijn.

Overlapping in bijwerkingenprofiel: Farmacodynamisch hebben sertraline en ketamine deels overlappende bijwerkingen die bij combinatie kunnen optellen. Ketamine veroorzaakt acuut een dissociatieve roes en kan bijwerkingen geven zoals duizeligheid, sedatie, verwarring, concentratieproblemen en in hogere dosissen ademhalingsdepressie. Sertraline op zichzelf is niet sederend als een slaapmiddel, maar kan bij sommige patiënten slaperigheid of duizeligheid veroorzaken. Gezamenlijk gebruik vergroot de kans op demping van het centrale zenuwstelsel. Waarschuwingsbronnen geven aan dat ketamine samen met sertraline bij sommige mensen extra duizeligheid, slaperigheid, verwarring en concentratieproblemen kan uitlokken, en in zeldzame gevallen zelfs overmatige sedatie of ademhalingsdepressie (vooral bij ouderen). Daarom wordt aangeraden alert te zijn op cognitieve en motorische impairment: totdat men weet hoe de combinatie individueel uitpakt, moeten potentieel gevaarlijke activiteiten (zoals autorijden of machines bedienen) vermeden worden.

Effect op hart en bloeddruk: Ketamine staat bekend om het verhogen van bloeddruk en hartslag door sympatische activatie. SSRI’s hebben doorgaans geen sterk effect op de bloeddruk, hoewel incidentieel milde stijging van bloeddruk of hartslag kan voorkomen (bijvoorbeeld door activering, angst of interactie met noradrenerge systemen). In theorie zou de combinatie daarom adderend kunnen zijn voor cardiovasculaire stimulatie. Sommige bronnen merken op dat beide middelen de bloeddruk kúnnen verhogen, zij het via verschillende mechanismen. In de praktijk blijkt deze hemodynamische interactie meestal beperkt: bij stabiele patiënten is een eventuele bloeddrukstijging door ketamine + SSRI transient en zelflimiterend. Uiteraard dient men bij patiënten met onbehandelde hypertensie of hartproblemen wel extra voorzichtig te zijn. In klinische ketamine-protocollen is het standaard om vóór een ketaminebehandeling de bloeddruk te meten en te beoordelen of tijdelijke stijging veilig is. Dit geldt net zozeer voor patiënten op SSRIs als voor andere patiënten.

Klinische bevindingen: risico’s, synergie en aanbevelingen

Veiligheid en risico’s in klinische praktijk: Over het algemeen wijzen recente wetenschappelijke literatuur en expertconsensus erop dat geen significante ongunstige interacties bestaan tussen SSRI-antidepressiva (zoals sertraline) en ketamine. Meerdere klinische trials met ketamine (of esketamine) voor depressie hebben expliciet patiënten in studie gehouden die tegelijkertijd SSRI’s namen, zonder grote bijwerkingen of verminderde effectiviteit. Sterker nog, patiënten die ketamine-infusies ondergaan bij depressie wordt vaak geadviseerd hun bestaande antidepressiva door te gebruiken tijdens de ketaminebehandeling. Dit voorkomt terugval of ontregeling van de stemming tussen ketamine-sessies in. Ook officiële richtlijnen ondersteunen de combinatie: het intranasale esketamine (Spravato®) is bijvoorbeeld alleen geregistreerd voor gebruik in combinatie met een SSRI of SNRI bij therapieresistente depressie. Dat betekent dat volgens registratie-autoriteiten de combinatie standaard en wenselijk is in die context, niet iets wat vermeden moet worden.

Geen van de gangbare SSRI’s (citalopram, escitalopram, sertraline, paroxetine, fluoxetine) staat bekend als contra-indicatie bij ketaminebehandeling. Integendeel, onderzoek suggereert synergie: een gerandomiseerde studie bij depressieve patiënten vond dat toevoeging van een eenmalige ketamine-infusie aan een net gestarte SSRI (escitalopram) leidde tot snellere en sterkere verbetering (inclusief vermindering van suïcidaliteit) vergeleken met alleen de SSRI. Een andere trial rapporteerde dat ketamine als adjuvans bij sertraline-therapie positieve effecten had. Dit wijst erop dat ketamine therapeutisch een versterkend effect kan hebben bovenop de werking van een SSRI bij depressie. Mechanistisch is dit goed te verklaren: ketamine initieert een snelle boost in neuroplasticiteit en stemmingsverbetering via glutamaat/AMPA, terwijl de SSRI op de achtergrond de serotonerge balans bewaakt en voor stabiliteit op lange termijn zorgt. In feite vullen ze elkaars lacunes in het behandelprofiel aan – ketamine overbrugt de periode voordat de SSRI volledig aanslaat, en de SSRI kan helpen voorkomen dat de depressie terugvalt zodra de acute ketamine-effecten afnemen. Sommige deskundigen menen dat SSRIs zelfs ketamines positieve effect kunnen verlengen en het risico op terugval tussen ketamine-sessies verminderen. Omgekeerd kan ketamine patiënten ondersteunen die aan het afbouwen zijn van hun antidepressivum, door tijdens de tapering de stemming stabiel te houden.

Wordt de combinatie ooit afgeraden? In de psychiatrische praktijk wordt SSRI+ketamine doorgaans niet afgeraden; het wordt als veilig beschouwd onder medisch toezicht. Zelfs bij andere antidepressivaklassen is ketamine meestal goed te combineren (bijvoorbeeld ook met SNRI’s, bupropion, mirtazapine) mits men let op overlap in bijwerkingen. Een uitzondering vormen MAO-remmers (een oudere klasse antidepressiva): daarbij is men veel voorzichtiger wegens het hoge risico op serotoninesyndroom in combinatie met zowat alle serotonerge middelen. Maar ook daar zijn enkele kleine studies (bijv. met tranylcypromine) waarin geen problemen optraden in combinatie met ketamine. Voor SSRI’s is zo’n voorzorg niet nodig; de meeste richtlijnen vermelden geen speciale restricties. Toch zijn er praktische overwegingen: een patiënt die ernstige bijwerkingen ontwikkelt bij de combinatie – bijvoorbeeld overmatige sedatie of bloeddrukpieken – kan baat hebben bij dosisaanpassingen of tijdelijke pauze van andere sedativa. Daarnaast is bij elk nieuw behandeltraject (zeker met ketamine vanwege het psychoactieve karakter) individuele monitoring essentieel. Psychiaters starten ketamine vaak laag en bouwen op, terwijl de bestaande SSRI continu wordt voortgezet, zodat eventuele interactie-effecten in de gaten gehouden kunnen worden. Tot nu toe laten populatiedata zien dat ernstige adverse events door SSRI+ketamine zeldzaam zijn, en het therapeutisch voordeel (toegenomen kans op respons) opweegt tegen theoretische risico’s. Kortom, mits onder goede begeleiding, vormt de combinatie geen significant bezwaar en kan deze zelfs klinisch voordelig zijn.

Recreatief versus therapeutisch: verschillen in risico

Het combineren van sertraline en ketamine buiten een medische setting verdient speciale aandacht. Waar in de therapeutische context doseringen gecontroleerd zijn en monitoring aanwezig is, ontbreekt dit bij recreatief gebruik. Hieronder de belangrijkste verschillen en aandachtspunten:

1. Dosering en zuiverheid: Therapeutisch wordt ketamine in sub-anesthetische doseringen (bijvoorbeeld 0,5 mg/kg i.v. of esketamine 56-84 mg intranasaal) gegeven; recreatief kunnen dosissen veel hoger uitvallen en de zuiverheid van illegale ketamine is onzeker. Een hogere dosis vergroot uiteraard de kans op bijwerkingen zoals diepe sedatie, ademhalingsdepressie of out-of-body desoriëntatie. Als iemand sertraline gebruikt en vervolgens recreatief ketamine neemt, kan de onvoorspelbaarheid toenemen: door de SSRI is de ketamine-afbraak mogelijk iets vertraagd en het effect op bewustzijn prolongeerd, wat de gebruiker zich wellicht niet realiseert. Bovendien kunnen combinaties met andere recreatieve middelen (zoals alcohol, XTC of benzodiazepinen) leiden tot cumulatieve remming van het centraal zenuwstelsel. Een SSRI-gebruiker die ketamine op een feestje neemt en daarbovenop alcohol drinkt, loopt bijvoorbeeld extra risico op wegraking of gevaarlijke situaties door verminderde coördinatie.

2. Controle en monitoring: In een kliniek worden bloeddruk, hartslag en mentale toestand nauwlettend gevolgd tijdens ketaminetoediening. Recreatief ontbreekt deze monitoring, zodat een hypertensieve episode of hartritmestoornis onopgemerkt kan blijven tot het te laat is. Iemand op sertraline heeft weliswaar geen bekende hartbelasting van de SSRI, maar ketamine kan een bloeddrukpiek veroorzaken; zonder medische begeleiding is er geen directe interventie voorhanden. Evenzo kan een incipient serotoninesyndroom alleen tijdig herkend en behandeld worden in een medische context – recreatief zal men milde symptomen (zoals agitatie, trillen, zweten) minder snel herkennen als waarschuwing.

3. Psychologische effecten: Ketamine is dissociatief en kan intense hallucinaties of verwardheid geven. Sertraline stabiliseert de stemming maar dempt mogelijk ook in zekere mate extreme emotionele fluctuaties. Sommige recreatieve gebruikers merken dat SSRI-gebruik de intensiteit van psychedelische of dissociatieve ervaringen kan verlagen; dit is anekdotisch gerapporteerd bij klassieke psychedelica, en mogelijk geldt deels ook voor ketamine. Het is denkbaar dat sertraline de “trip” iets afvlakt of emotioneel minder extreem maakt, aangezien SSRI’s neuroadaptaties geven die sterke pieken in serotonerge activiteit temperen. Echter, ketamines effect verloopt voornamelijk via glutamaat – het is dus niet gegarandeerd dat een SSRI de ervaring significant afzwakt. In feite kan de gebruiker nog steeds zeer gedesoriënteerd raken. Een onverwacht heftige reactie (bijvoorbeeld angst of bad trip) onder invloed van ketamine is moeilijker op te vangen zonder professionele begeleiding. Combinatie met een SSRI biedt hiertegen geen beschermingsgarantie.

4. Adviezen en voorzorg: Voor recreatief gebruik geldt dat de combinatie niet wordt aangeraden. Artsen zullen in het algemeen afraden om met psychoactieve middelen te experimenteren, zeker als men medicijnen als SSRI’s gebruikt. Mocht iemand toch in die situatie verkeren, is voorzichtigheid geboden: beperk doseringen, zorg voor een veilige omgeving en vermijd aanvullende stoffen zoals alcohol. Realiseer je dat de effecten langer of intenser kunnen aanhouden door de medicatie-interactie. In tegenstelling tot gecontroleerd therapeutisch gebruik, weegt bij recreatief gebruik het mogelijke risico zwaarder dan het eventuele voordeel, aangezien het doel hier plezier/ervaring is in plaats van medische noodzaak. Kortom: therapeutisch kan de combinatie ketamine+SSRI onder toezicht veilig en nuttig zijn, maar recreatief brengt het samen gebruiken van sertraline en ketamine extra onvoorspelbaarheid en risico’s met zich mee, waardoor het afgeraden wordt vanuit medisch oogpunt.

Conclusie

Sertraline (een SSRI) en ketamine hebben uiteenlopende werkingsmechanismen – serotonerg versus glutamaterg – waardoor ze over het algemeen goed samen gebruikt kunnen worden zonder elkaar tegen te werken. Sterker nog, in de behandeling van therapieresistente depressie wordt ketamine vaak naast een lopende SSRI ingezet om sneller verbetering te bereiken; studies en klinische praktijk tonen dat deze combinatie effectief is en geen bijzondere gevaren oplevert. Er zijn farmacologische interacties om rekening mee te houden: ketamine kan via indirecte wegen de serotoninespiegel verhogen (theoretisch risico op serotoninesyndroom bij hoge serotonerge belasting) en sertraline kan de ketaminespiegel licht doen stijgen (via CYP-remming), maar in praktijk zijn ernstige incidenten zeldzaam. Belangrijke is wel de optelsom van bijwerkingen: sedatie, duizeligheid en bloeddrukstijging kunnen wat sterker uitvallen bij gelijktijdig gebruik, dus klinische monitoring en voorzichtigheid (bv. niet deelnemen aan verkeer na ketamine) zijn aangewezen.

Gezien het potentieel voor synergetisch antidepressief effect en het ontbreken van contra-indicaties, is de combinatie sertraline+ketamine in een medische setting een waardevolle optie. Klinische richtlijnen (zoals rond esketamine) ondersteunen dit, mits onder deskundig toezicht. In recreatieve context daarentegen is het samen nemen van een SSRI en ketamine niet verstandig vanwege de moeilijk te voorspellen effecten en verhoogde risico’s. Kortom: farmacologisch interfereren sertraline en ketamine niet wezenlijk negatief met elkaar – ze kunnen zelfs complementair werken – maar klinisch dient men alert te zijn op additieve bijwerkingen. Onder professionele begeleiding is de combinatie doorgaans veilig en effectief, terwijl ongeleid recreatief gebruik sterk afgeraden wordt.

Bronnen: 

1. https://psychedelics.ucsf.edu/blog/interactions-between-ketamine-and-prescription-antidepressants/
2. https://cdn.mdedge.com/files/s3fs-public/CP01903e1.PDF

Ik ken genoeg mensen die ketamine nemen en gewoon een SSRI doorslikken en er totaal geen last van hebben. Dat zegt niet dat het 100% veilig is, maar is een indicatie dat het zou kunnen.